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As fraudes em planos de saúde representam um grande desafio para as empresas, trazendo diversos impactos para a gestão de saúde corporativa que não se limitam apenas ao aumento de custos, mas também afetam a qualidade dos serviços prestados e a confiança dos colaboradores nos benefícios oferecidos.
Este artigo abordará os tipos de fraudes mais comuns, os impactos na gestão de saúde corporativa e, principalmente, as estratégias de prevenção que podem ser adotadas para mitigar esses riscos.Ressaltamos que durante todo o artigo, serão utilizados termos específicos da área de saúde suplementar. Para entender melhor as palavras ditas aqui, e outros assuntos relacionados à saúde, você pode fazer o download do nosso Glossário da Saúde Suplementar.
Confira!
As fraudes em planos de saúde não são uma novidade e causam prejuízos há muito tempo. De acordo com a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), as fraudes em planos de saúde representam 20% das despesas das operadoras.
Outro estudo, realizado pela Funenseg, em 2006, reporta que no mercado de seguro de saúde:
– 10% a 15% dos reembolsos pedidos são indevidos;
– 12% a 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos;
– 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários.
Essas fraudes em plano de saúde podem causar diversos outros impactos, prejudicando tanto a operadora do plano de saúde, quanto a sua empresa, principalmente no momento de renovação do plano.
Além disso, as fraudes em planos de saúde podem ocorrer de diversas maneiras, tanto por parte dos beneficiários quanto dos prestadores de serviço. Abaixo, destacamos os tipos mais frequentes:
Essa modalidade envolve a falsificação ou omissão de informações durante o processo de adesão ao plano de saúde. Por exemplo, um beneficiário pode ocultar uma condição pré-existente ou mentir sobre o estado de saúde para obter vantagens no atendimento médico. Isso impacta diretamente a seguradora e os custos do plano de saúde da empresa, que podem aumentar de forma inesperada.
Neste caso, a fraude acontece quando pessoas não autorizadas utilizam o plano de saúde de um beneficiário legítimo, realizando consultas ou procedimentos médicos de maneira indevida. Isso ocorre, por exemplo, quando um beneficiário empresta sua carteira do plano de saúde a terceiros, seja por solidariedade ou com intenção de fraudar o sistema.
Prestadores de serviços, como hospitais e clínicas, podem cobrar por exames, consultas ou procedimentos que nunca foram realizados. Esse tipo de fraude gera um aumento significativo no custo do plano de saúde, impactando as empresas que dependem desses serviços para cuidar da saúde dos colaboradores.
Outro tipo comum de fraude envolve o fornecimento de medicamentos ou equipamentos que não são necessários ou, em alguns casos, sequer são entregues ao paciente. Farmácias e fornecedores podem emitir cobranças fraudulentas ou superfaturadas, elevando os custos das empresas que subsidiam os planos de saúde de seus colaboradores. Ao longo do tempo, esse tipo de fraude impacta o valor dos planos de saúde, fazendo com que o custo final seja repassado.
Essa fraude ocorre quando médicos, em parceria com os beneficiários, declaram procedimentos diferentes daqueles realmente realizados, buscando obter a cobertura de planos de saúde para serviços que não seriam autorizados ou que têm custos mais elevados. Isso pode incluir a alteração de diagnósticos para justificar tratamentos ou exames mais caros.
A prática sobrecarrega as operadoras de saúde e prejudica o sistema como um todo, já que os recursos que deveriam ser usados para tratamentos legítimos são desviados. Além disso, essa ação pode desvalorizar o trabalho de profissionais honestos e comprometer a confiança no sistema de saúde.
Prolongar o tempo de internação de um paciente de forma desnecessária é uma prática comum em fraudes contra planos de saúde. Médicos estendem o período de hospitalização sem justificativa clínica adequada, com o objetivo de aumentar o número de diárias cobradas ao plano de saúde.
Além do aumento de custos, essa prática pode ter consequências negativas para o paciente, que pode ficar exposto a riscos de infecção hospitalar ou sofrer de complicações causadas por uma internação prolongada. Do ponto de vista corporativo, isso eleva os custos de saúde das empresas e impacta a qualidade dos serviços prestados.
Alguns fornecedores e distribuidores oferecem comissões a profissionais de saúde para que eles indiquem ou utilizem seus produtos, como medicamentos ou dispositivos médicos, mesmo quando não são os mais adequados para o tratamento do paciente.
Essa prática distorce a tomada de decisão clínica, pois o critério para escolha do tratamento passa a ser financeiro e não baseado na melhor solução para o paciente. Isso gera custos desnecessários para o plano de saúde, além de colocar a saúde do paciente em risco, já que ele pode receber um tratamento inadequado ou inferior em qualidade.
A judicialização fraudulenta ocorre quando médicos, em conjunto com advogados, recomendam tratamentos ou medicamentos que não são cobertos pelo plano de saúde, com o objetivo de levar a questão ao judiciário. O advogado entra com uma ação para obrigar o plano a pagar pelo tratamento ou medicamento.
Em muitos casos, o médico e o advogado estão em conluio com fornecedores de equipamentos ou medicamentos, recebendo comissões pelas ações. Esse tipo de fraude não apenas prejudica financeiramente as operadoras de saúde, mas também sobrecarrega o sistema judicial com processos indevidos, causando atrasos em casos legítimos.
Operadoras de planos de saúde podem aplicar glosas, que vamos explicar mais para frente, de maneira injustificada ou arbitrária, utilizando seu poder de barganha para recusar o pagamento de procedimentos que foram efetivamente realizados pelos prestadores de serviço.
Em muitos casos, a glosa é aplicada de forma instrumental, visando reduzir custos operacionais, mesmo que isso prejudique o prestador de serviço, como hospitais e clínicas. Quando a glosa é aplicada sem motivo válido, pode gerar um desgaste no relacionamento entre as operadoras e os prestadores, além de comprometer a continuidade dos serviços oferecidos aos beneficiários.
Outra prática adotada por algumas operadoras de planos de saúde é atrasar propositalmente o pagamento de contas aos hospitais e outros prestadores de serviços. Essa estratégia é utilizada para postergar a saída de recursos financeiros, o que beneficia temporariamente o fluxo de caixa da operadora.
No entanto, essa ação causa prejuízos aos prestadores, que ficam com seus recebimentos congelados, o que pode impactar a compra de insumos médicos, a remuneração de funcionários e, em última instância, a qualidade do atendimento prestado aos pacientes. Além disso, o atraso no pagamento gera um desequilíbrio financeiro entre operadoras e hospitais, afetando todo o ecossistema de saúde.
Quando há acionistas em comum entre operadoras de planos de saúde e hospitais, pode haver um conflito de interesses que afete a imparcialidade na prestação de serviços. Nesse cenário, o acionista pode utilizar sua influência para favorecer a operadora em detrimento dos interesses do hospital, o que resulta em uma relação desequilibrada.
Isso pode incluir a priorização de decisões que aumentem o lucro da operadora, como a imposição de descontos excessivos ou a redução dos pagamentos de procedimentos, em vez de focar na qualidade do serviço prestado ao paciente. Esse tipo de conflito prejudica tanto os prestadores quanto os beneficiários dos planos de saúde.
As fraudes em planos de saúde corporativos afetam diretamente a viabilidade financeira e a qualidade do atendimento oferecido aos colaboradores. Veja como esses impactos se manifestam nas empresas:
O IESS revelou, em estudo realizado em 2017, a partir de dados divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):
– 18% dos gastos totais das contas hospitalares são fraudes;
– 40% dos pedidos de exames laboratoriais não são necessários ou são fraudes.
Desta forma, neste período, houve um gasto na saúde de aproximadamente R$ 15 bilhões com fraudes em contas hospitalares e R$ 12 bilhões em pedidos de exames laboratoriais não necessários.
E isso reverbera na empresa: as operadoras de saúde tentarão compensar esse valor perdido, aumentando o valor de seus serviços, o que resulta em planos de saúde mais caros e com mais restrições.
O impacto financeiro para os planos de saúde afeta ainda mais toda a área de saúde suplementar. Porque, de acordo com um estudo realizado pelo IESS, em 2017, quase R$ 28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares do País com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários.
Esse valor desperdiçado compromete a qualidade da assistência, as finanças do setor e onera os contratantes de planos de saúde, fazendo com que toda a cadeia de atendimento tenha uma qualidade inferior ao ideal.
Sem contar que o valor desviado faz com que faltem recursos para adquirir equipamentos de saúde adequados para os pacientes.
Também, para tentar evitar mais fraudes, em toda a rede credenciada começa-se a existir uma maior burocratização dos serviços, o que causa demora nos pagamentos e possível aumento de glosas, que falaremos mais a seguir.
Glosas são faturamentos não recebidos ou recusados nas organizações de saúde, por problemas de comunicação entre clínicas e convênios. Isso acontece quando as informações de um atendimento não são iguais aquelas que estão registradas no plano de saúde.
Com o aumento da quantidade de fraudes, isso pode acontecer com cada vez mais frequência, por acharem que já se trata de uma fraude, o que causa uma barreira para realização de diversos procedimentos.
Uma matéria publicada pelo Portal G1 aponta claramente que a fraude nos planos de saúde traz um impacto direto ao cidadão. Nela é citado um esquema de fraude que usava dados falsos no cadastro de clientes e, assim, foram reduzidos custos com plano de saúde e recebidos os pagamentos feitos pelos beneficiários.
Por conta disso, as operadoras passaram a negar a cobertura de serviço para as vítimas cujos dados foram usados no esquema, por notarem inconsistências, e os clientes eram impedidos de realizar procedimentos médicos pelo convênio. Além de, também, alguns clientes de plano de saúde acumularam dívidas por descobrirem depois de muito tempo que possuíam um contrato válido com o plano.
De acordo com uma das denúncias, um dos clientes foi internado e o plano foi cortado durante o tratamento, o que resultou em uma cobrança de R$ 1 milhão pelo hospital.
Estas situações acabam reverberando no time. Colaboradores que enfrentam problemas com fraudes podem perder a confiança nos benefícios oferecidos pela empresa, afetando a moral e a retenção de talentos.
Em um estudo australiano, foi calculado o que procedimentos médicos realizados de forma desnecessária podem causar 16 Complicações Adquiridas no Hospital e algumas delas são:
Essas complicações podem resultar em uma piora do quadro de saúde do paciente e, consequentemente, em cada vez mais gastos com saúde para recuperar o dano.
As fraudes e a corrupção do sistema de saúde fazem com que os gastos desperdiçados devam ser recompensados e, desta forma, causem um aumento de preço. Como já falamos, o IESS afirma que as fraudes no plano de saúde aumentam em cerca de um terço o custo dos procedimentos médicos para os pacientes.
Além disso, o modelo de pagamento continua, muitas vezes, sendo o fee-for-service, que, de acordo com a análise “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar – estimativa 2017”, do IESS, significa que os prestadores são remunerados de acordo com os procedimentos realizados. Isso faz com que haja um incentivo para oferecer mais serviços e serviços mais caros e o paciente fica cada vez mais sujeito a exames e tratamentos.
Esse aumento pode reverberar inclusive na renovação do plano de saúde: caso o plano de saúde da sua empresa tenha muitos gastos, o que podem ser ou não por conta de fraudes, mais as operadoras irão aumentar o valor do seu plano para cobrir todos os gastos feitos anteriormente.
Todas essas questões mostram o quanto a Legislação contra fraudes deve ser seguida e criar uma cultura em todas as pessoas para que ações como essas, que prejudicam não só aquela vítima, mas todos que utilizam de alguma forma os sistemas de saúde, seja o público ou o privado, não sejam feitas. Além de aumentar os custos de todos os tipos de planos e serviços de saúde, seja de empresas ou individuais.
Até porque, de acordo com o Instituto Ética Saúde (IES), de abril a julho de 2020, 84% das denúncias recebidas no Canal de Denúncias do IES foram relacionadas a fraudes que poderiam ter sido evitadas com o auxílio de profissionais que dominam as características técnicas dos produtos e serviços e que estão, também, familiarizados com as boas práticas de governança.
Empresas que não adotam medidas de prevenção contra fraudes podem enfrentar complicações legais, incluindo multas e ações judiciais. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula a atuação dos planos de saúde no Brasil, e o descumprimento das normas de combate a fraudes pode resultar em penalidades. Além disso, empresas que são negligentes na gestão de fraudes podem ser responsabilizadas por omissão ou má gestão.
Prevenir fraudes em planos de saúde exige uma abordagem estratégica que combine auditoria, educação e o uso de tecnologias avançadas. A seguir, indicamos algumas das melhores práticas:
Sabemos que é muito complicado identificar que houve fraude no plano de saúde da sua empresa e, por isso, a HealthBit está aqui para te ajudar. Nós temos esse conhecimento técnico e produtos e serviços que você precisa para otimizar a gestão da saúde das vidas da sua empresa.
Na nossa análise de dados de todas as vidas do seu plano, vemos quais são as inconsistências existentes e te auxiliamos a encontrar as melhores medidas para ela. Também, fazemos todo um plano e te ajudamos na negociação de renovação do plano para que cada vez mais dinheiro seja salvo.
E, frente aos altos custos assistenciais, nossa Auditoria torna-se uma importante ferramenta para otimizar os negócios da sua empresa. Isso porque, através dela, é possível fiscalizar se os serviços prestados pela operadora estão sendo realizados e cobrados de forma correta.
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