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A sinistralidade é um indicador essencial para as áreas de RH que gerenciam benefícios corporativos, especialmente quando falamos sobre planos de saúde.
Ela mede a relação entre o valor pago pela empresa à operadora e a frequência de uso do plano pelos colaboradores — um dado fundamental para prever e até mitigar reajustes de plano de saúde corporativo.
Quer entender melhor esse conceito e como ele impacta diretamente os custos da sua empresa? A seguir, explicamos todos os pontos mais importantes. Confira!
Em termos simples, sinistralidade em planos de saúde é a relação entre entre o custo por acionar o plano de saúde (sinistro) e o valor que a operadora do plano recebe da empresa contratante (prêmio).
Em outras palavras, ela indica o quanto do valor pago à operadora foi consumido para cobrir despesas médicas, exames, internações e demais serviços utilizados pelos colaboradores.
O controle da sinistralidade é muito importante. Por isso, a seguir mostramos como ela pode ser calculada. Confira:
Sinistralidade = (Total de Despesas com Assistência Médica / Total de Receitas de Mensalidades) x 100%
Exemplo Prático: Imagine que, em um ano, a sua empresa pagou R$ 500.000 em mensalidades do plano (prêmio). Nesse período, os colaboradores usaram R$ 400.000 em consultas, exames e internações (sinistros).
O cálculo da sinistralidade seria: (400.00/500.00) x 100% = 80%.
Isso significa que 80% do valor pago ao plano foi usado para cobrir os atendimentos.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) permite que as operadoras utilizem a sinistralidade histórica e projetada como base fundamental para calcular os reajustes anuais, especialmente para planos individuais e familiares. Uma sinistralidade persistentemente alta pressiona os preços para cima.
Operadoras precisam cobrir custos (hospitais, médicos, exames, administração) e ter uma margem mínima de lucro. Sinistralidade muito alta por longos períodos pode levar a déficits operacionais, dificultando investimentos e até ameaçando a continuidade da operadora.
Sinistralidade descontrolada pode forçar operadoras a renegociar contratos com prestadores (hospitais, laboratórios, médicos) de forma mais agressiva, o que, em casos extremos, pode impactar o acesso ou a qualidade da rede credenciada.
A ANS monitora constantemente a sinistralidade do setor. Embora não exista um percentual único e fixo considerado “ideal” para todos os planos, há um entendimento de que uma sinistralidade muito abaixo de certos patamares (digamos, abaixo de 70-75% para planos médico-hospitalares) pode indicar lucros excessivos ou subutilização do plano.
Por outro lado, sinistralidade consistentemente acima de 85-90% geralmente indica forte pressão para reajustes significativos. A ANS utiliza esses indicadores na análise de reajustes e na regulação do setor.
O Brasil lidera os índices mundiais de ansiedade e está entre os mais afetados pela depressão, segundo a OMS. Isso torna essencial criar um ambiente de trabalho com segurança psicológica — um espaço saudável e colaborativo que valoriza a saúde mental.
A cultura organizacional e a atuação das lideranças são fundamentais. Palestras, feedbacks, workshops e treinamentos ajudam a consolidar esse ambiente, desde que haja coerência entre discurso e prática no dia a dia.
Para reduzir a sinistralidade com eficiência, é preciso mapear os procedimentos e tipos de atestados mais recorrentes. Com base nesses dados, o RH pode identificar causas frequentes e planejar ações preventivas bem direcionadas, evitando decisões baseadas em suposições.
Acidentes de trabalho são reflexo de infraestrutura inadequada e falta de treinamento. Investir em saúde e segurança no trabalho é uma forma eficaz de proteger colaboradores e reduzir o uso do plano de saúde.
Promover hábitos saudáveis entre os colaboradores — como cuidado psicológico, alimentação equilibrada e prática de exercícios — melhora o equilíbrio entre vida pessoal e profissional.
Os programas de saúde da HealthBit, por exemplo, contam com um time multidisciplinar de profissionais da Saúde que planejam e executam o acompanhamento dos seus colaboradores.
Investir na Atenção Primária à Saúde (APS) é uma das formas mais eficazes de as empresas diminuírem o índice de sinistralidade nos planos de saúde. Isso porque a APS tem como foco a prevenção, o cuidado contínuo e a promoção do bem-estar dos colaboradores. Com esse modelo, é possível garantir o diagnóstico precoce de doenças, evitar o agravamento de quadros de saúde e oferecer um acompanhamento regular e integrado.
Na HealthBit, oferecemos soluções completas em APS e clínicas in company que ajudam a transformar a gestão da saúde dentro das empresas. Por meio de um atendimento próximo e personalizado, contribuímos para reduzir custos, melhorar a qualidade de vida dos colaboradores e fortalecer o cuidado preventivo.
No universo de saúde suplementar, risco de sinistralidade refere-se à probabilidade de um grupo de beneficiários apresentar custos assistenciais significativamente superiores às receitas arrecadadas.
Para empresas contratantes, esse risco se materializa quando:
– O perfil epidemiológico dos colaboradores indica alta prevalência de doenças crônicas
– Há histórico de utilização inadequada de serviços de alta complexidade
– Existem gaps em programas preventivos e de gestão de crônicos
Grupos classificados como “de alto risco” pelas operadoras podem sofrer reajustes superiores a 20% ao ano.
O reajuste por sinistralidade nos planos de saúde coletivos por adesão é permitido e acontece quando a operadora alega que houve um aumento no uso dos serviços médicos por parte dos beneficiários. Na prática, isso significa que, se mais pessoas do grupo usarem o plano, o valor da mensalidade pode subir.
No entanto, esses reajustes muitas vezes são aplicados sem explicação clara ou detalhamento dos cálculos, o que gera insegurança para o consumidor. A Lei 9.656/98 exige que os critérios de reajuste estejam previstos de forma clara no contrato, justamente para evitar esse tipo de problema.
Já a Resolução Normativa 195/09 determina que nenhum contrato pode ser reajustado antes de completar 12 meses, exceto em casos de mudança de faixa etária.
A RN 309/12, por sua vez, exige que contratos coletivos com menos de 30 vidas sejam agrupados, de modo que compartilhem o mesmo índice de sinistralidade e reajuste, promovendo maior equilíbrio entre os planos.
Planos empresariais operam na lógica de mutualismo: os custos do grupo são rateados entre todos os participantes. Quando a sinistralidade ultrapassa patamares de equilíbrio (geralmente 85-90%), podem ocorrer:
– Reajustes anuais exponenciais (25-40% vs. média de mercado de 12-18%)
– Implementação compulsória de coparticipação elevada
– Redução progressiva de coberturas essenciais
Compreender os fatores que influenciam a sinistralidade — como o perfil demográfico dos colaboradores, os custos médicos e os padrões de uso — é fundamental para que gestores de RH e de benefícios atuem de forma proativa.
Promover uma cultura de saúde preventiva, incentivar o uso consciente do plano (evitando, por exemplo, idas desnecessárias ao pronto-socorro) e criar canais internos para orientar e acolher os colaboradores são ações que contribuem para a sustentabilidade do plano.
Além disso, práticas como auditoria de contas médicas, análise de indicadores assistenciais e parcerias que ofereçam programas de promoção à saúde ajudam a controlar a sinistralidade e a garantir que o benefício permaneça viável e estratégico para a empresa.
A gestão da saúde suplementar no ambiente corporativo exige corresponsabilidade: operadoras devem prezar por qualidade e transparência, enquanto empresas e colaboradores precisam atuar com consciência e planejamento. Esse equilíbrio é essencial para preservar a saúde financeira do benefício, melhorar a qualidade de vida dos times e reforçar o valor do plano de saúde como um diferencial competitivo.
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